國際健康功能與身心障礙分類（ICF）在特殊教育上的應用－cwjhspecial的部落格

國際健康功能與身心障礙分類（ICF）在特殊教育上的應用

蔡嘉偉

壹、前言

民國96年7月11日，總統府頒佈修正「身心障礙者保護法」而正式定名為「身心障礙者權益保障法」，從此我國身心障礙福利事業進入了一個新的里程碑，其中最大的改變就在於身心障礙類別的不同，從舊法的16類身心障礙者改變成為8大功能障礙，而這8大功能為障礙就是由國際健康功能與身心障礙分類（ICF）所定而來，影響範圍從教育、醫學、社福到職業訓練等無一不包。但台灣特殊教育界所使用之身心障礙類別，還是維持著民國86年修訂之特殊教育法的12類，以致於「身心障礙者權益保障法」與「特殊教育法」兩大法令開始分流，著實令人摸不著頭緒，再加上教育界對於ICF的了解亦不深，故本文從特殊教育工作者的立場，先介紹國際健康功能與身心障礙分類（ICF）的內涵，再談ICF與特殊教育之間的關係，最後給予一些應用與建議。

貳、國際健康功能與身心障礙分類（ICF）介紹

一、 ICF的定義：

ICF是International Classification of Functioning, Disability, and Health的縮寫，意思即為國際健康功能與身心障礙分類。該分類係世界衛生組織(WHO)為提供統一的和標準化語言與架構來描述健康和健康相關狀態目的，經過5年系統性進行臨床實驗和國際專家討論，於2001年正式發表之國際功能（Functioning）、健康（Health）和身心功能障礙（Disability）的標準化分類系統（李淑貞、王智仁，2008）。

ICF 為修正1980年世界衛生組織發展的國際機能損傷、身心功能障礙與殘障分類（International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps,ICIDH）以及1997年發展的國際機能損傷、活動與參與分類（InternationalClassification of Impairments, Activities, and Participation, ICIDH-2）。ICF 中「功能Impairments）、活動受限（Activity limitation）和參與侷限性（Participation restriction），ICF 還列舉影響上述3 個功能表現的環境因素，以及說明個人因素也影響功能表現如下圖1。」這個專有名詞包含所有身體功能、活動功能和參與功能；而「身心功能障礙」這個專有名詞指的是機能損傷（

在世界衛生組織2001 年所發行的ICF手冊中，除了有詳盡說明ICF的完整編碼系統（coding system），也說明ICF 為一個多目的性之分類系統，能在不同方面上被廣泛使用，特別是在健康和健康相關領域的分類，能有助於描述身體功能和構造的改變、處於健康狀態的人在標準環境下能作什麼（能力程度，capacity qualifier）以及他們在一般環境下實際上作什麼（表現程度，performance qualifier）。例如，ICF 可作為統計工具，用於收集和紀錄數據（如在人口研究和問卷或在管理資訊系統）；作為研究工具，用於量測結果、生活品質或環境因子；作為臨床工具，用於需求評估、特殊狀況之配對處理、職業評估、復健和結果估計；作為社會政策工具，用於社會安全計畫、賠償系統和政策設計及執行；作為教育工具，用於課程設計和提升對社會活動的知覺和參與。（林惠芳，2007）

二、 ICF的使用與分類：

ICF 的編碼系統共分四層，第一層次即為身體功能與構造、活動和參與功能以及環境因素的次分類，分別以1個英文字首和1個阿拉伯數字表示；英文字首表示方式如身體功能之代號為b、身體構造之代號為s、活動和參與功能之代號為d、及環境因素之代號為e。第一層次共有34個編碼。第二層次以2個阿拉伯數字表示，共有 362個編碼；而第三以及第四層次分別各以1個阿拉伯數字表示，共有1424個編碼。在ICF手冊中的編碼指引說明，在實際應用上，以兩層次(三位數)的一組3到18個代碼來描述一個個案通常是足夠的，也可以用於統計調查和評估健康結果；而最詳細的四層版本是用於專業服務(如復健結果、老人病學、或心智健康)（李淑貞，2008）。而其分類如下：

身體功能	身體構造	活動和參與	環境因素	個人因素
(1)心智功能 (mental functions) (2) 感官功能與疼痛 (sensory functions & pain) (3) 聲音與言語功能 (Voice & speech functions) (4) 心血管、造血、免疫、與呼吸系統功能(Functions of the cardiovascular, haematological, immunological and respiratory systems) (5) 消化、新陳代謝與內分泌系統功能(Functions of the digestive, metabolic and endocrine systems) (6) 泌尿與生殖功能 (Genitourinary & reproductive functions) (7) 神經、肌肉、骨骼、與動作有關功能(Neuromusculoskeletal and movement related functions) (8) 皮膚與有關構造之功能 (Functions of the skin and related structures)	(1) 神經系統構造 (Structure of the nervous system) (2) 眼耳及有關構造 (The eye, ear and related structures) (3) 涉及聲音與言語之構造 (Structures involved in voice and speech) (4) 心血管、免疫、與呼吸系統構造(Structures of the cardiovascular, immunological and respiratory systems) (5) 消化、新陳代謝與內分泌系統有關構造(Structures related to the digestive, metabolism and endocrine systems) (6) 泌尿與生殖有關構造 (Structures related to genitourinary & reproductive systems) (7) 動作有關構造 (Structures related to movement) (8) 皮膚與有關構造 (Skin and related structures)	(1) 學習與應用知識 (Learning and applying knowledge) (2) 一般任務與需求 (General tasks and demands) (3) 溝通 (Communication) (4) 行動 (Mobility) (5) 自我照顧 (Self care) (6) 居家生活 (Domestic life) (7) 人際互動與關係 (Interpersonal interactions and relationships) (8) 主要生活領域 (Major life areas) (9) 社區、社會和公民生活(Community, social and civic life)	(1)產品與科技 (products and technology) (2)自然環境與環境中之人為改造 (3)支持與人際關係 (Support and relationships) (4) 態度 (Attitudes) (5) 服務、制度與政策 (Services, systems and policies)	(1)生活型態 (Lifestyle) (2) 習慣 (Habits) (3) 教育 (Education) (4) 種族&遺傳 (5) 個人經歷

統整以上有關ICF的定義與分類的介紹，我們可以得知2001年的ICF概念並不以障礙類別來進行分類，而是從功能的缺陷這個角度著手，可以看得出WHO 想要藉由此一概念來統一紛雜的名詞，也從這裡用一個新角度來減少標記，期望大家能從一個不同的角度來看待這群身心障礙者，注意力放在他們功能上的不足，進而去幫助這群人，而不是以一個單純化的標記嘲弄之，若此一理念可以深入每個人的心中，大家都對ICF有所了解，有所領悟的話，那會是一項相當棒的概念與想法，可是目前台灣社會大多數人對於ICF不但不是一知半解，許多人連聽都沒聽過，可能導致許多後續的問題。

參、ICF與特殊教育

1975年「Education for All Handicapped Children Act」（PL94-142），下轄智障等11類障別，至1990年修訂並更名為「The Individuals withDisabilities Education Act」（IDEA），除增加自閉症與外傷性腦傷形成13類的障別系統外，並以發展遲緩(developmental delay)補充學齡前兒童未能被確認類別的不足。雖然美國學界對此分類系統質疑不斷，然歷經1997年、2004年二次修訂仍沿用至今。若究其系統發展，此系統係以類別與年齡向度擴大服務範圍；若究其系統內涵，其係以醫學模式為本；若區辨其系統的障礙成分，可見其採病理、健康狀態、疾患、損傷、活動限制與參與侷限等概念交錯堆疊的設計取向（黃文慧、林幸台，2007）。
我國特殊教育多以美制為師，在障別系統上又呈現何種意涵？以下茲從ICF模式檢視我國特殊教育障別的定義與鑑定基準，試圖探討我國特殊教育障別系統的特色。

若分析民國63年、民國73年，以及民國87年頒行之特殊教育學生鑑定基準的演變，呈現以下二種基本運作模式：

一、身體觀點下的特殊教育學生：即從身體功能或結構的損傷（含生心理）界定特殊教育學生，包括視覺障礙、聽覺障礙、語言障礙、多重障          礙，以及民國63年、76年以單純智力測驗成績界定的智障不足者。
二、身體與活動參與限制的特殊教育學生：即從身體功能或結構的損傷以及活動參與限制的條件界定障礙學生，並包含以下二類：
         1 身體功能與結構造成活動參與的限制：如對肢體障礙、身體病弱的鑑定係以損傷造成學習限制界定特殊教育學生的資格。
         2 同時兼具身體功能結構以及活動參與的限制：不但以心智功能的損傷，且同時伴隨活動參與限制的條件所界定的特殊教育學生，包括嚴              重情緒障礙、學習障礙、自閉症、發展遲緩，以及民國87年界定下的智能障礙。

再以ICF檢核我國特殊教育學生鑑定基準，分析我國特殊教育障別系統的運作，發現此系統有二項運作特色：

一、偏重生物醫學模式色彩者：民國63 年「特殊兒童鑑定及就學輔導」與民國76年的「特殊教育法施行細則」的鑑定基準，皆以視覺障礙、聽覺障礙、肢體障礙以及智能不足為鑑定類別，透過醫學診斷模式辨識個體與正常個體基準相較下的偏異程度，鑑定特殊教育的資格。換言之，此二份官方特殊教育學生鑑定辦法與ICIDH的生物醫學模式、異常觀點、損傷與障礙的因果關係以及障礙的個人觀點若合符節，也落於ICF的身體功能與結構的障礙概念中，較少觸及活動參與、情境脈絡因素以及人境互動的觀點。
二、逐漸反應活動參與的色彩：民國87年「特殊學生鑑定基準」在智能障礙、學習障礙、嚴重情緒困擾、自閉症、發展遲緩等定義與鑑定基準反應個體在身體功能與結構之外，可能也有活動參與限制的障礙概念。此外，在發展遲緩一類中指出個體功能與所處環境的關係，帶出環境因素的障礙概念。綜言之，此辦法仍帶ICIDH模式色彩，但也反映ICF活動參與的概念，有提及環境因素，然而在比例上仍屬少數，人境互動的概念則較不明顯。

從名稱上，發現目前我國特殊教育障別分散於疾病、損傷、障礙以及殘障的概念上，若以ICF 的概念來說，即從健康狀態、身體功能與結構、活動與參與層面分別建構特殊教育對象。若從定義與鑑定基準分析，此系統傾向透過身體功能與結構以及活動參與二概念界定特殊教育學生。因此，我國特殊教育障別系統反應障礙概念分立交疊以及障礙概念存有線性關係的特質。若就鑑定基準檢視我國特殊教育障別系統的運作模式，早期模式帶有較濃厚的ICIDH色彩，意即採取生物醫學模式的立場。87年的鑑定基準雖仍以ICIDH模式為主，但在若干障別已呈現活動參與以及環境的障礙概念。

            以上是從特殊教育障礙分類與ICF 相關來看，再從另一個角度來看特殊教育與ICF。吾人皆熟知我國特殊教育法於民國86年修之後，將特殊教育身心障礙類別增加為12類，而同一年身心障礙者保護法修訂通過，將身心障礙類別設定為16類，而這兩法所定義之身心障礙者又有許多相同之處，從此時刻起，特殊教育法與身心障礙者保護法開始合流，對現場的教師而言更是一大福音，標準的單一化，使得教師在教學和指導學生時更顯得方便許多。但「保護」一詞令人感覺被動且居於下位，因此新法採用「權益保障」的名詞以避免標記（林美專，2007）。而新法第5條所稱之身心障礙者，指下列各款身體系統構造或功能，有損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影響其活動與參與社會生活，經醫事、社會工作、特殊教育與職業輔導評量等相關專業人員組成之專業團隊鑑定及評估，領有身心障礙證明者：
        一、神經系統構造及精神、心智功能。
        二、眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛。
        三、涉及聲音與言語構造及其功能。
        四、循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能。
        五、消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能。
        六、泌尿與生殖系統相關構造及其功能。
        七、神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能。
        八、皮膚與相關構造及其功能。

這是採以ICF 的分類方式，但我國特殊教育法這兩年內尚無修法通過，仍維持民國86版之12類之身心障礙者，是故我國教育部與內政部所定義之身心障礙者開始出現分流，根據身心障礙者權益保障法之第107條指出中華民國96年6月5日修正之……第5條……自公布後五年施行。（內政部，2007）。因此表示民國101年起，將全面使用新法規定之ICF的8大功能分類方式。但是時至今天已經民國98年，新法通過已一年多，離民國101年也只剩下3年的時間，整個特殊教育界，有多少人真正了解ICF的內涵，或是放眼全台灣，有多少人真正理解ICF的意義？我國身心障礙人口已經突破100萬，身心為障礙者已非少數族群，在這樣的時空背景之下，我們應該要進行的是加強ICF概念的宣導，雖然我國已有身心障礙者權益保障法分區宣導說明會的，但參加對象僅限身心障礙組織，尚無法成為全民運動。就算無法成為全民運動，至少要對現場教師進行在職進修的研習教育，即使法令分流了，教師所必備的基本概念還是一點也不能遺漏。
肆、ICF與特殊教育科技
我國身心障礙障礙者人數眾多且種類紛歧。而各類別所需要之輔助器具也大不相同，因此輔助器具統一的分類標準有其必要性。而我國對於身心障礙者輔助器具的分類，雖有學者提出相關的分類方式，但大多數都侷限在其所接觸範圍、需求的輔助器具，尚未有整體全面性的分類（梁秋萍、周適偉、林聰樺、潘健理、裴育晟、朱岳喬等，2004）。因沒有一個標準且被公認的分類方式，筆者從輔具資源入口網來看輔助性科技與ICF之關聯。讓網站將輔具分為以下13大類：個人醫療輔具；技能訓練輔具；矯具與義具；個人照顧與保護輔具；個人行動輔具；居家輔具；住家和其他場所之傢俱與改造組件；溝通與資訊輔具；物品與裝置處理輔具；環境改善、工具與機器之輔具與設備；休閒輔具；綜合類。以上13大輔具分類方式，其實可以看出一項特色：方便民眾檢索，只要知道自己所需要的是哪方面的輔具，就能夠迅速地分門別類找出，省時又便民。再從ICF的角度來看輔具分類，這些輔具非常符合ICF的一項重大精神－「功能」，強調的是因某些功能不足而需要的輔具，例如：溝通與資訊輔具，很清楚明白可以看出這是因溝通和獲得資訊功能有困難者使用，而不是單純地將輔具分類成某某障礙，或某某群體使用，同時也得以降低標記的現象。

從ICF和特殊教育科技的觀點可以看到另一個有趣的問題：學習障礙到底算不算身心障礙者？從民國86的身心障礙者保護法中，並沒有學習障礙此一類別，但是特殊教育法中卻有這一類，因此這些年來一直維持著學習障礙者是接受特殊教育的非內政部規定之身心障礙者，這雙重身分也將令人摸不著頭緒。但從ICF的角度來看，身體功能第一項即是：心智功能 (mental functions)問題，學習障礙者應當是在心智或內在心理歷程有缺陷，而導致學習困難現象，因此在這裡我國新法之身心障礙者權益保障法就應當將學習障礙者列入身心障礙者嗎？民國101年還沒到來，新法尚未全面上路，這個疑問還不得而知，但是若按照這個理念來看，學習障礙者應當是身心障礙者的一部分。再從科技的角度出發，學習障礙者需不需要輔具性科技？在我國輔具資源入口網的分類中，溝通與資訊輔具此類有許多是適用於學習障礙者的輔具，例如電腦輸入裝置可以運用在書寫障礙學生中，計算用輔具可用於數學學障等等。雖然這些輔具都不是專門為學習障礙者設計，但是學習障礙者可以在這些輔具當中獲得益處，因此學習障礙者到底需不需要輔具？筆者的答案是肯定的，而用ICF分類方式來進行學習障礙者之輔具，似乎也能達成輕鬆又便民的目的，這一再地都是要強調我們看待身心障礙者時，千萬不要以他們的障礙類別來當作第一印象，用功能稱呼雖然太過專業，但也不啻為一個暫免標記之良方。
參、結語
ICF是一項理念很好的分類方式，也是經由WHO數10年來的演進和改變而來的新方法，但是也造成了內政部與教育部對身心障礙者認定不同的問題，還有一般社會大眾對於ICF概念的不熟悉，而可能衍申出更多問題。從科技的角度來看，用功能的方式分類輔具，並且以功能的方式開發新輔具，能讓未來使用輔具上更為簡便容易。站在一位特殊教育工作者的立場來看，我們無疑不是希望能讓孩子們更好更進步，而且盡量少標記，以免影響其身心發展。但是新的分類方式卻又造許不了解內涵等困擾，這種又要馬兒肥，又要馬兒不吃草的心態著實令人感到矛盾。但從長遠的角度來看，這終究是一個世界化的地球村，未來只會有更多國家採用這套模式，或許我們也有自己的文化，自己的做法，但是使用ICF來進行分類並非如此不堪，反之我們應該改變自己的想法，抱持著學習的心態接受它，而且還要學習它，再用教師的立場去推廣它，讓一個新且有意義的分類的式降臨到我們這個社會，讓這群已達百萬之雄師能夠不再只受到「保護」，而是能懂得「保障」自己的權益！

文章來源：http://blog.yam.com/spe96/article/39272969